Terapeutyczny potencjał psychodelików z perspektywy regulacji unijnych

W prestiżowym The Lancet pojawił się ważny artykuł. Między innymi przedstawiciele European Medicines Agency, piszą w nim o sytuacji Unii Europejskiej w kontekście substancji psychodelicznych. Poniżej zamieszamy jego tłumaczenie, pod tym linkiem zaś można się zapoznać z oryginalną treścią.

Więcej niż jedna na sześć osób na obszarze UE zmaga się z problemami zdrowia psychicznego, co ma znaczący wpływ na jednostki i społeczeństwo, ale także koszty ekonomiczne, których wartość w całej Unii przekracza 4% PKB. Istnieje potrzeba skutecznych, bezpiecznych nowych metod leczenia zaburzeń psychicznych. W ostatniej dekadzie na całym świecie wzrasta zainteresowanie potencjalnym zastosowaniem psychodelików w leczeniu różnych zaburzeń zdrowia psychicznego, takich jak depresja lekooporna, uzależnienia, zespół stresu pourazowego i zaburzenia psychiczne w schyłkowym okresie życia. Te związki psychoaktywne wykazują nakładające się na siebie efekty, które wynikają z różnych mechanizmów działania, a które w kontekście zastosowania terapeutycznego nie zostały jeszcze ustalone. Substancje psychodeliczne wywołują zmiany świadomości, m.in. efekty wizualne, chwilowe poczucie jedności ze wszechświatem, transcendencję czasu i przestrzeni oraz rozpad ego, ale mogą wywoływać także lęk i cierpienie psychiczne, które można złagodzić poprzez wsparcie interpersonalne podczas podawania. Klasyczne psychodeliki działają poprzez agonizm receptora 5-HT2A. Zalicza się do nich meskalinę, N,N-dimetylotryptaminę, dietyloamid kwasu lizergowego i psylocybinę. Atypowe psychodeliki (np. 3,4-metylenodioksymetamfetamina i ketamina) mają inne farmakologiczne mechanizmy działania, różnią się także pod względem statusu prawnego (np. ketamina i esketamina są zatwierdzone jako leki w UE).

Z tego względu nie uwzględniamy atypowych psychodelików w niniejszym omówieniu europejskiego kontekstu regulacyjnego dla potencjalnych zastosowań terapeutycznych psychodelików w zaburzeniach psychicznych. W niniejszym artykule opieramy się na naszej pracy dla Europejskiej Agencji Leków (EMA), Grupy Roboczej ds. Centralnego Układu Nerwowego EMA oraz Europejskiego Kolegium Neuropsychofarmakologii (ECNP).

Potrzeba więcej badań, aby określić potencjał terapeutyczny psychodelików w zaburzeniach psychicznych. Istnieje też wiele wyzwań, które musimy pokonać, aby psychodeliki stały się bezpiecznymi i skutecznymi opcjami leczenia w Europie. Aby umożliwić wiarygodne oszacowanie skuteczności w badaniach klinicznych, musimy zmierzyć się z wyzwaniami związanymi z metodologią badań. Utrzymanie podwójnie ślepych prób w badaniach jest trudne, ponieważ zarówno pacjenci, jak i osoby oceniające mogą odróżnić placebo od doświadczenia psychodelicznego. Stosowano inne strategie projektowania badań, takie jak leki porównawcze w niskich dawkach lub aktywne placebo. Jednak brak faktycznej grupy placebo może powodować odchylenia w szacowaniu efektu w obu kierunkach. Innym ważnym czynnikiem, który należy rozważyć, jest rola pozytywnych oczekiwań w efekcie leczenia i to, czy prowadzą one do zawyżania wyników. Podobnie należy uwzględnić rolę rozczarowania lub negatywnych oczekiwań wśród uczestników badania i ich wpływ na pogorszenie objawów lub kwestie bezpieczeństwa (efekt nocebo). W badaniach klinicznych należy wziąć pod uwagę stosowanie niezależnych, zewnętrznych osób oceniających, nieznających przydziału do grup, w tym pacjentów niepoddawanych wcześniej terapii psychodelikami, a także ilościowe określenie ujawniania pacjentom charakteru terapii oraz oczekiwań.

Konieczne są badania w kierunku ustalenia optymalnych dawek psychodelików, związku między cechami intensywnego doświadczenia psychodelicznego a poprawą kliniczną oraz potrzeby indywidualnego dawkowania ze względu na międzyosobniczą zmienność metabolizmu i farmakokinetyki leków w odniesieniu do takich czynników, jak wiek, płeć czy masa ciała.

Badania muszą również ustalić wartość dodaną psychodelików w porównaniu z samą psychoterapią lub wsparciem psychologicznym. Standardową procedurą w badaniach klinicznych nad psychodelikami jest włączenie wsparcia psychologicznego lub psychoterapii i oczekuje się, że to podejście znajdzie odzwierciedlenie w tworzeniu dokumentacji poszczególnych substancji w przyszłości. Badania powinny potwierdzić, że poprawa kliniczna nie wynika z samej psychoterapii, i scharakteryzować odpowiednie warunki kliniczne, w tym wsparcie psychologiczne lub psychoterapię przed i po podawaniu potrzebne do optymalizacji leczenia.  Należy zbadać potrzebę i treść przygotowawczych sesji psychoterapeutycznych, ponieważ taka terapia może prowadzić do zwiększenia oczekiwań wśród pacjentów i ujawnienia pacjentom charakteru terapii. Rola psychoterapii stwarza dodatkowe wyzwania metodologiczne – np. jak najlepiej ocenić efekty i porównać różne rodzaje psychoterapii lub wsparcia psychologicznego. Należy również zbadać utrzymanie efektu, potrzebę powtarzania sesji, psychoterapii uzupełniającej lub dodatkowego leczenia farmakologicznego.

Bezpieczeństwo psychodelików należy dokładnie ocenić w oparciu o dane pozyskane z badań i właściwości farmakologicze, zwłaszcza okresy półtrwania. Uzasadnione jest dalsze badanie potencjalnych skutków, w tym lęku z derealizacją, bólów głowy, wzrostu ciśnienia tętniczego, tachykardii oraz myśli i zachowań samobójczych. Ważne są również dane dotyczące bezpieczeństwa interakcji między substancjami, zwłaszcza w przypadku regularnego stosowania z innymi lekami. Należy również dokładniej wyjaśnić ewentualne oddzielenie skutków ostrych od długotrwałych: czy ostre skutki psychodeliczne można oddzielić od skutków długotrwałych? Wszystkie warunki i ograniczenia związane z bezpiecznym i skutecznym stosowaniem leczenia psychodelikami musiałyby zostać określone w momencie zatwierdzenia, w szczególności sposób podawania i osoby, które powinny podawać produkt, oraz wymogi dotyczące monitorowania przed podaniem, w trakcie podawania i po podaniu. W tym celu można wykorzystać narzędzia regulacyjne (np. charakterystykę produktu leczniczego, plan zarządzania ryzykiem i badania w zakresie nadzoru nad bezpieczeństwem farmakoterapii) wraz z dodatkowymi środkami minimalizacji ryzyka, takimi jak materiały edukacyjne, odpowiednie szkolenie personelu i programy kontrolowanego dostępu, które zostały z powodzeniem wdrożone w UE od 2019 r. po dopuszczeniu esketaminy do stosowania w leczeniu lekoopornej dużej depresji u osób dorosłych. Ponadto ze względu na pojawiające się badania nad psychodelikam zaklasyfikowanie substancji psychodelicznych jako substancji psychoaktywnych wymienionych w Wykazie I Konwencji ONZ może wymagać weryfikacji. Klasyczne psychodeliki nie wykazują potencjału uzależniającego, tak więc zasadność ich klasyfikacji do Wykazu I (czyli substancji o „braku aktualnie akceptowanych zastosowań medycznych i dużym potencjale nadużywania”) przyjętej w Konwencji o substancjach psychotropowych z 1971 r. powinna zostać zakwestionowana w świetle dowodów na potencjał terapeutyczny psychodelików.

W zależności od zaplecza klinicznego i możliwości szkoleniowych, krajowe systemy opieki zdrowotnej mogą napotykać praktyczne i finansowe problemy związane z wdrażaniem terapii psychodelicznych w porównaniu z zatwierdzonymi metodami leczenia.

EMA może wspierać zainteresowane strony w rozwiązywaniu niektórych z tych wyzwań. EMA może zaoferować konsultacje równolegle z europejską Siecią ds. oceny technologii medycznych (EUnetHTA) w celu uzyskania informacji zwrotnych od organów regulacyjnych i organów oceny technologii medycznych (HTA). EMA zapewnia również doradztwo naukowe niektórym twórcom oprogramowania w zakresie ich programów rozwojowych. Można również poprosić o konkretne procedury kwalifikacji dotyczące instrumentów oceny, metod i projektu badania. Ponadto wytyczne EMA są regularnie aktualizowane – np. wytyczne dotyczące badań klinicznych produktów leczniczych w leczeniu depresji są obecnie w trakcie weryfikacji. W ramach innych platform EMA wspierających zaangażowanie w procesy regulacyjne i wymogi dotyczące pojawiających się terapii psychodelicznych istnieje także grupa zadaniowa ds. innowacji, biuro małych i średnich przedsiębiorstw oraz specjalne ścieżki zatwierdzania, które mogą umożliwić wcześniejszy dostęp do obiecujących leków w ramach programu leków priorytetowych lub przyspieszonej oceny.  Nowe rozporządzenie EMA w sprawie badań klinicznych mogłoby również ułatwić prowadzenie większych badań i pomóc w harmonizacji podejść do badań klinicznych nad psychodelikami.

Potencjał terapeutyczny psychodelików wywołuje nowe nadzieje i duże oczekiwania, ale by móc dalej ocenić skuteczność i bezpieczeństwo potrzebne są badania kliniczne na większą skalę.  Konieczna będzie dokładna naukowa ocena stosunku korzyści do ryzyka, podobnie jak w przypadku każdego innego leku. Twórców zmierzających do przezwyciężenia wyzwań związanych z rozwojem terapii psychodelicznych zachęca się do kontaktu z EMA już na początkowych etapach pracy za pośrednictwem wszystkich dostępnych platform naukowych i regulacyjnych.